Im Spannungsfeld

Interview: d'Lëtzebuerger Land (Peter Feist)

d'Land: Frau Ministerin, sind Sie bereit für die Staatsmedizin?

Martine Deprez: Was verstehen Sie unter Staatsmedizin?

d'Land: Eine, für die es keine Konventionen mehr gibt, was ab 31. Oktober so sein könnte. Die dann durch zwei groß herzogliche Verordnungen geregelt würde, eine für die Ärzte, eine für die Zahnärzte. Dort legt die Regierung fest, wie Kasse und Ärzte zusammenwirken sollen. Ich denke, Ihr Ministerium müsste dann stärker lenken.

Martine Deprez: Jede Verordnung braucht eine gesetzliche Basis. Im Code de la sécurité sociale steht nach wie vor, dass die Beziehungen zwischen der CNS und den Dienstleistern im Prinzip durch Konventionen geregelt werden. Hier ist es nur so, dass eine von zwei Parteien nicht unterschreiben wollte. Also taten wir, was das Gesetz für diesen Fall vorsieht, und brachten Verordnungen auf den Weg. Das ist weder ein Ausstieg aus der konventionierten Medizin, noch eine Staatsmedizin, für die alles per Gesetz festgelegt wird.

d'Land: Die Konvention für die Ärzte hat 64 Seiten, der Verordnungsentwurf hat mehr als 200. Was hat die Regierung dort reingeschrieben, was nicht in der Konvention steht?

Martine Deprez: Gar nichts. Zu der Konvention gibt es noch Anhänge und Muster-Formulare. Die haben wir in die Verordnung übernommen. Inhaltlich sind beide Texte identisch.

d'Land: Wird sich noch etwas tun zwischen Regierung und AMMD, damit sie bis zum 30. Oktober doch noch unterschreibt? Wer müsste dazu den ersten Schritt machen?

Martine Deprez: Die Regierung nicht, meine ich, da es selbst in den Treffen mit dem Premier nicht gelang, auf einen grünen Zweig mit der AMMD zu kommen. Wir sind jetzt wieder auf der Ebene meines Ministeriums und Arbeitsgruppen, die seit Anfang des Jahres tagen. Ich werde die AMMD zu einem Treffen einladen, um zu schauen, wie wir weiter vorgehen.

Martine Deprez: Was sie mit der Kündigung der Konventionen erreichen wollte, konnte sie dadurch nicht erreichen. Der Inhalt der Konventionen ist ja nicht das, was sie geändert haben will.

d'Land: Was will die AMMD?

Martine Deprez: Ja, was hätte sie gern? Sie hätte gern mehr Behandlungen außerhalb der Spitäler, ohne aber zu sagen, welche. Sie wünscht sich Freiheiten in den Tarifen. Doch das Parlament hat im November klargemacht, dass Luxemburg ein System behalten soll, in dem jeder weiß, was die Krankenversicherung übernimmt, und sich jeder leisten kann, was in diesem Sinne in unserem Land angeboten wird, unabhängig davon, was er verdient.

d'Land: In den nächsten Wochen beginnen, wie alle zwei Jahre, Verhandlungen zwischen CNS und AMMD über die Anpassung der Tarife für die Ärzte und die Zahnärzte, die in letzter Zeit viel erwähnten lettres-clés.

Martine Deprez: Sie dürften ziemlich anstrengend werden. Deshalb will ich die AMMD vorher treffen und sondieren, wo wir mit ihr atmosphärisch stehen. Und ob wir jene Fragen, die die Regierung und den Gesetzgeber betreffen, getrennt bekommen von dem, was die CNS betrifft, um in den beiden Gebieten ausgeglichen vorankommen zu können.

d'Land: Wenn diese Verhandlungen beginnen, werden die Konventionen noch in Kraft sein. Dauern sie länger, dürften Verordnungen gelten. Ändert das etwas?

Martine Deprez: Das wird juristisch noch geprüft. Ebenso, ob die AMMD ohne Konventionen der Nomenklaturkommission angehören kann, die über die Behandlungsakte in der Gebührenordnung der Ärzte und Zahnärzte, der Nomenklatur, diskutiert. Juristisch gibt es dazu eine strenge Lektüre und eine weniger strenge. In dem Treffen, das ich mit der AMMD haben werde, möchte ich von ihr eine klare Position hören: Will sie in diesen Gremien noch mitdiskutieren? Will sie in der Logik bleiben, mitzudiskutieren? Oder steuern wir auf eine Radikalisierung zu, die ich mir nicht wünsche?

d'Land: Vor vier Wochen schrieb die AMMD an ihre Mitglieder, im letzten Treffen mit Ihnen und dem Premier Mitte Juli habe sie drei letzte Angebote gemacht: maximale Aufbesserung der lettres-clés; mehr Freiheiten bei der Berechnung von Zuschlägen für convenances personnelles; Abschaffung der Anti-Kumul-Regeln bei der Abrechnung von Behandlungen.

Martine Deprez: Das waren ihre drei Forderungen. Keine davon hatte etwas mit dem Patienten zu tun. Das ist ein wichtiger Punkt. Mein großes Mantra und das der Regierung lautet, das Angebot näher, schneller und effizienter zum Patienten zu bekommen. So steht es im Koalitionsvertrag. Nichts in diese Richtung schlug die AMMD vor. Ihren drei Forderungen nachzugeben, hätte nicht direkt eine Verbesserung in der Patientenversorgung mit sich gebracht. Seit Anfang 2025 hat die AMMD einen neuen Verwaltungsrat. Wir merkten relativ bald, dass es ihm vor allem um das geht, was er unter liberaler Medizin versteht.

d'Land: Gab es während der Regierungsbildung eine Entscheidung, was unter liberaler Medizin zu verstehen ist? Die DP hatte schon in der vorigen Koalition versucht, für die Ärzte eine selektive Konventionierung durchzusetzen. Was mit der LSAP nicht drin war. Hatte die DP während der Regierungsbildung andere Vorstellungen von der liberalen Medizin, als die CSV?

Martine Deprez: Da fragen Sie ein bisschen die Falsche. Ich war im Wahlkampf nicht dabei. Ich stieß während der Koalitionsverhandlungen zur Arbeitsgruppe Sozialversicherung.

d'Land: Dort saß für die DP auch Philippe Wilmes, damals AMMD-Vizepräsident, im Wahlkampfrecht aktiv und ein erklärter Gegner der Konventionierung überhaupt.

Martine Deprez: Ich bin ihm in der Arbeitsgruppe zum ersten Mal persönlich begegnet. Ich weiß, dass er mit vielen Akteuren in verschiedenen politischen Kreisen in Verbindung stand.

Martine Deprez: Deshalb nahm er an den Koalitionsgesprächen teil. Die Arbeitsgruppe Sozialversicherung aber sprach nur einmal über die Krankenversicherung, da ging es um die Führung der CNS. Sonst gab es zu diesem Thema nicht viel Bewegung. Die Kapitel "Santé" und "Sécu" des Koalitionsvertrags arbeiteten CSV und DP gemeinsam aus. Ein CSV-Lager und ein DP-Lager gab es da nicht.

d'Land: Um das Angebot näher, schneller und effizienter zu den Patienten zu bringen, haben Sie das "Antennen-Gesetz" Ihrer Vorgängerin um Aktivitäten erweitert. Sie haben Ende 2025 einen Gesetzentwurf für Ärztegesellschaften auf den Weg gebracht und vor den Sommerferien einen über ambulante Aktivitäten solcher Gesellschaften. Bis zum nächsten Wahlkampf könnte womöglich noch keine Ärztegesellschaft tätig werden, weil die Diskussion der Gesetzentwürfe Zeit braucht. Ihre persönliche Bilanz könnte nicht vorzeigbar sein.

Martine Deprez: Mein Ministerium arbeitet auch an anderen Vorhaben. Wir sind dabei, den Gesetzentwurf für eine loi santé publique fertigzustellen. Dieses Gesetz soll viele Dinge regeln, auch wichtige Lücken schließen. Zum Beispiel hat das nationale Krebsregister keine gesetzliche Basis. Die loi santé publique wird ihm eine geben. Das ist wichtig, weil man anschließend wird sagen können, wie und wofür die Daten aus dem Register genutzt werden können. Wir wollen auch ein Register über chirurgische Eingriffe einrichten; das wird ein Beitrag zur Qualitätssicherung sein. Und dann ist da ein Vorhaben, das mir sehr am Herzen liegt und zu dem wir mit den Allgemeinmedizinern gut vorankommen: die Verbesserung der Primärversorgung.

d'Land: Sie meinen, Gemeinschaftspraxen mit verlängerten Öffnungszeiten?

Martine Deprez: Nicht nur das. Ich möchte, dass unser System den Parcours des Patienten abbildet. Sagt sein Hausarzt ihm zum Beispiel, er brauche eine Ultraschall-Untersuchung, muss der Hausarzt wissen, in welchem Spital er anruft, damit der Patient die Untersuchung erhält, ohne den Kreislauf Notaufnahme durchlaufen zu müssen. Zu diesen Fragen sind wir ganz vertrauensvoll mit dem Cercle des médecins-généralistes unterwegs. Der CMG sagt auch, die Generalisten hätten oft mit Semi-Urgencen zu tun. Patienten, für welche die Anamnese schon gemacht wurde, Analysen vorliegen und der Hausarzt eigentlich genau weiß, was die nächste Etappe sein muss. Doch um die nächste Etappe anzugehen, fehlen die Ansprechpartner in den Spitälern. Diese Verbindungen müssen wir schaffen. Dazu hätte ich auch gern die AMMD mit im Boot.

d'Land: Wenn es um Diagnosen geht - könnte ein Spezialist die auch in seiner Praxis machen? Wenn leichte Aktivitäten aus den Spitälern ausgelagert werden sollen...

Martine Deprez: Das habe ich gesagt, als ich ins Amt kam. Ich habe in Österreich Primärzentren besucht, wo das gut funktioniert. In Deutschland und in der Schweiz gibt es das auch. Doch bisher war es nicht möglich, hier anzudiskutieren, solche kleinen Einheiten einzurichten, in denen Ärzte im Verbund arbeiten, um leichtere Behandlungen dort zu erledigen.

d'Land: Will die AMMD aber nicht genau das?

Martine Deprez: In diesem Sinne bisher nicht. Sie hat gewünscht, dass Vasectomien außerhalb der Spitäler möglich sein sollen. Und Radiologie, doch die Fachgesellschaft der Radiologen sagt mir, dass sie das nicht will. Es besteht ein Spannungsfeld, in dem ich als Ministerin leider nichts aus dem Hut zaubern kann. Wenn ich frage: Was hättet ihr gern, legen die Generalisten etwas auf den Tisch. Mit ihnen arbeiten wir zusammen. Sie stellen sich vor, Netzwerke von Allgemeinmedizinern zu schaffen, die erweiterte Kompetenzen er halten. Dafür gibt es schon Beispiele, ein paar Centres médicaux funktionieren so. Das möchte ich ausbauen. Doch die AMMD wirft mir vor, damit würde ich einen Keil in ihren Verband treiben. Nein, ich möchte, dass wir konstruktiv über Lücken in der Versorgung sprechen. Es kann nicht sein, dass Patienten nicht wissen, was sie tun sollen, wenn sie einen Stapel Zettel in die Hand bekommen, einen für eine IRM, einen für einen Ultraschall, einen für eine Blutanalyse und noch eine Überweisung zu einem Spezialisten. Wir müssen das besser vernetzen. Die Generalisten sind die ersten, die danach fragen.

d'Land: Und auf diesem Gebiet möchten Sie bis zu den Wahlen etwas vorweisen können?

Martine Deprez: Ja. Wir begannen 2024 mit den Notaufnahmen; das Thema spielte auch im Wahlkampf eine Rolle. 30 bis 40 Prozent der Patienten dort wissen nicht, was ein Hausarzt ist. Sie gehen in eine Notaufnahme nicht selten mit einer Kleinigkeit, die auch in einer Maison médicale und ganz sicher von einem Generalisten behandelt werden könnte.

d'Land: Verfügt Luxemburg über genug Ärzte, um die Primärversorgung so auszubauen?

Martine Deprez: Gut wäre, wenn Ärzte sich zusammentun. Was wir fördern möchten. Aber auch allein tätige Generalisten verfügen zum Beispiel über Ultraschallgeräte und eine Expertise darin. Das ist schon mal ein Punkt, wo sich etwas erreichen ließe. Aber ich denke, um mehr Ärzte dazu zu bewegen, nach Luxemburg zu kommen, wird vielleicht auch l'offre crée la demande wirken. Nämlich, wenn sich im Ausland herumspricht, dass in Luxemburg ein Generalist seinen Beruf richtig ausüben kann. In Deutschland gilt für Kassenärzte ein Deckel für Kassenpatienten, dann muss der Arzt zusehen, wie er durch Privatbehandlungen Zusatzeinnahmen erwirtschaftet.

d'Land: Für die Ministerin, die auch für die Sozialversicherung zuständig ist, haben Sie gerade etwas Gefährliches gesagt: l'offre crée la demande.

Martine Deprez: Ja, ich war einen Moment ganz liberal unterwegs.

d'Land: Im Gesundheitsbereich schafft ein Angebot sich erfahrungsgemäß tatsächlich seine Nachfrage. Die Regierung möchte das Angebot ausbauen. Aber wächst das An gebot, versucht die CNS stets die Nachfrage zu bremsen. Jetzt geht der CNS das Geld aus. Kann es für Sie in Frage kommen, dass der Patient mehr zuzahlt? Vielleicht nicht generell, sondern unter bestimmten Bedingungen?

Martine Deprez: Diese Diskussion könnte aufkommen. Doch im Moment befinden wir uns in einem Prozedere, um eine maîtrise médicalisée durchzusetzen. Das heißt, die Ausgaben so zu steuern, dass sie sich darauf beschränken, was "utile et nécessaire" ist, wie es das Gesetz vorschreibt. Das soll in den nächsten Wochen und Monaten verstärkt geschehen. Zweitens werden wir im Herbst andenken müssen, gegebenenfalls den Beitragssatz anzuheben. Eine höhere Beteiligung der Versicherten wäre der letzte eventuelle Schritt. Aber nicht in dieser Legislaturperiode, denn dafür hat die Regierung kein Mandat.

d'Land: Eine Beitragserhöhung wäre manner Netto vum Brutto, das Gegenteil eines zentralen Wahlkampfversprechens der CSV.

Martine Deprez: Den Rentenbeitragssatz haben wir in der Pensionsreform auch erhöht, m drei Mal 0,5 Prozentpunkte.

d'Land: Dazu hatte die Regierung auch kein Mandat.

Martine Deprez: Die in der CNS vertretenen Sozialpartner, Patronat wie Gewerkschaften, sagten, in der Krankenversicherung sei eine Beitragserhöhung viel eher nötig als in der Rentenversicherung. Und sie sagten, die Ausgaben dürften nicht davonlaufen. Also schauen wir als erstes, die Ausgaben im Griff zu behalten. Wie gut das klappt, wird die Herbst-Quadripartite zeigen. Schon in der Quadripartite 2025 deuteten wir gemeinsam mit den Sozialpartnern an, dass wir mittelfristig nicht an einer Beitragserhöhung vorbeikommen werden. Unser System wird nicht billiger. Kurzfristig wird die Beitragserhöhung aber nicht so groß ausfallen wie für die Renten. Voraussichtlich werden wir mit einer Erhöhung um insgesamt 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte auskommen. Das heißt, 0,1 bis 0,15 Prozentpunkte jeweils für Arbeitgeber und Arbeitnehmer.

d'Land: Hat die Einführung des digitalen Bezahlsystems PID die Krankenversicherten aus einer Mitverantwortung für das System entlassen? Sie sehen nicht mehr sofort, welche Kosten eine Leistung hat.

Martine Deprez: Darüber wurde diskutiert. Tatsächlich sieht der Patient nun erst im Nachhinein, welchen Kostenpunkt eine Leistung hatte, wenn der Arzt ihm nach der Bezahlung die Rechnung ausdruckt oder sie in MyGuichet zu finden ist. Das heißt für mich aber nicht, dass der Patient als Versicherter aus einer Verantwortung entlassen wäre. Für mich zählt, dass ein Patient, der nicht viel Geld hat, vielleicht nicht zum Arzt ging, solange Rechnungen im Voraus bezahlt werden mussten. Diese Furcht entfällt dank PID, und ich hoffe, dass eines Tages jeder Arzt das PID installiert hat.

d'Land: Da sind Sie sozialistischer als 2009 die LSAP. Sie schrieb damals in ihr Wahlprogramm, die Patienten müssten "responsabiliséiert" werden. Die Gesundheitsreform der letzten CSV-LSAP-Regierung hielt 2010 fest, die CNS werde jedem Versicherten regelmäßig eine Aufstellung über die empfangenen Leistungen und deren Kosten schicken. Was sie noch nicht macht...

Martine Deprez: ... und was mir nicht gefallen würde. Ich möchte den Menschen kein schlechtes Gewissen über die Krankenkasse machen. Manche haben so ein schlechtes Gewissen. Ich war mal auf einer Konferenz zum Thema Euthanasie. Da sagte eine Dame, sie wolle der Gesellschaft nicht zur Last fallen. Komme der Moment, wo sie eine zu große Last würde, wolle sie sicher sein, auf Euthanasie zurückgreifen zu können. Dass es tatsächlich Leute gibt, die so denken, hat mich erschreckt. Gesundheit ist keine Last für die Gesellschaft. Deshalb ist mir ein wirtschaftlicher Ansatz zur Gesundheit fremd, und deshalb war es mir ein wichtiges Anliegen, Santé und Sécu zusammenzuführen. Als ich bei der IGSS gearbeitet habe, erlebte ich oft, dass in der Santé Projekte angedacht wurden, aber die Sécu sagte, dafür ist kein Geld da. Das geht nun nicht mehr. Jetzt müssen wir schauen, dass Geld da ist für das, was in der Santé sinnvoll ist. Aber stets nach dem Prinzip des utile et nécessaire, und nicht so, wie jeder Lust hat.

d'Land: Die AMMD stößt sich daran, wie utile et nécessaire definiert wird. Im Grunde sollen CNS und AMMD sich darüber kollegial verständigen. Soll das beibehalten werden oder muss man es anders angehen?

Martine Deprez: Die Idee dahinter lautet, dass der Patient eine Leistung bekommt, die seine Gesundheit wiederherstellt. Mit Mitteln, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist, also: utile et nécessaire. In diesem Sinne wird in der Nomenklaturkommission über neue Behandlunsakte diskutiert: Sind sie sinn voll? Ersetzen sie alte Akte? Enthalten sie eine neue Technologie?, und so weiter. Das sind eher wissenschaftliche Fragen, über sie ist eine Einigung meist schnell gefunden. Schwieriger ist die Frage: Was soll das kosten? Denn soll ein neuer Akt mit einem neuen Tarif eingeführt werden, müsste ein anderer Akt oder vor allem: ein anderer Tarif, gestrichen werden. Für die CNS bleibt der Kuchen, den sie verteilen kann, gleich. Diskussionen um neue Behandlungsakte können scheitern, weil man sich nicht einig wird, wo etwas weggenommen werden kann. Mein Ministerium hat eine Studie in Auftrag gegeben, die das Luxemburger, das Schweizer System sowie Systeme anderer europäischer Länder vergleicht. Wir möchten wissen, ob sich der finanzielle Aspekt des utile et nécessaire trennen lassen kann von dem medizinisch Notwendigen. Vielleicht könnten wir eine Methode aus dem Ausland übernehmen. Im Herbst sollen erste Schlussfolgerungen aus dieser Studie vorliegen.

d'Land: Bleibt der Zankapfel lettre-clé.

Martine Deprez: Das ist eine Anpassung der Tarife an die allgemeine Lohnentwicklung. Die Anpassung wird kleiner, wenn das Volumen der abgerechneten Behandlungen wuchs. Die Alterung der Gesellschaft wird dabei herausgerechnet. Nahm die Zahl der Versicherten zu, wird das ebenfalls herausgerechnet - wuchs die Population um zehn Prozent und das Volumen der Behandlungen auch, wäre die CNS die Letzte, die den Ärzten nicht das Maximum an Aufbesserung geben würde. Schwierig wird es, wenn das Volumen stärker wuchs als die Population. Dann muss pro Fachdisziplin nachgeschaut werden, welchen Zuwachs es gab. Dann kann die AMMD einen Vorschlag machen, die Aufbesserung unter den Disziplinen so zu verteilen, dass die, die weniger Volumen hatten, mehr Aufbesserung bekommen.

d'Land: Und dieses Prinzip ist so umstritten, dass die AMMD sogar den Premier einschaltete?

Martine Deprez: Ich meine, es gab ein Kommunikationsproblem. Hinzu kam der neue AMMD-Verwaltungsrat mit seinen politischen Prioritäten für die liberale Medizin. Ich habe das Gefühl, dass da vieles auf einmal zusammenkam, was nicht hätte zusammenkommen müssen. Ich hoffe, dass AMMD und CNS diesmal in die Verhandlungslogik, wie sie bisher war, zurückfinden.

d'Land: Ein Stein des Anstoßes war auch, jedenfalls sagte das die AMMD, dass für das Klinikpersonal ein neuer Kollektivvertrag die Punktwerterhöhung im öffentlichen Dienst nachvollzieht, während die CNS der AMMD - wie auch den anderen liberalen Berufen - sagte, für euch ist das Geld knapp.

Martine Deprez: Aber dann muss man mit sich selber ins Reine kommen, ob man ein liberaler, auto-regulierter Beruf sein will oder ab hängig davon, dass die Gehälterverhandlungen für den öffentlichen Dienst günstig verliefen. Mein Ministerium hat überschlagen, wie die lettre-clé der Ärzte sich im Vergleich zum Punktwert entwickelte. Beide liegen nicht weit auseinander. Zeitweise lag die lettre-clé sogar über dem Punktwert. Es ist also nicht so, dass die Ärzte schlecht wegkommen. Den Vergleich mit dem Spitalpersonal finde ich ein bisschen gewagt. Dieses Personal kann nicht sein Volumen selber bestimmen, kann nicht sagen: Heute arbeite ich mehr, um mehr Einkünfte zu haben. Es ist darauf angewiesen, dass es gut vertreten wird, und da sind Akteure am Werk, die das gut gemacht haben für das Personal. Wie es weitergehen wird, ist nicht sicher, auch da wachsen die Bäume nicht in den Himmel. Aber ohne Personal in den Kliniken können die Ärzte nicht arbeiten, und ohne Ärzte kann das Personal nicht arbeiten. Ohne Ärzte kann der ganze Gesundheitssektor nicht funktionieren. Wir brauchen sie alle. Ich möchte, dass alle im selben Boot sind und gemeinsam mit der richtigen Geschwindigkeit rudern, um das Boot nach vorn zu kriegen.